Перейти к содержимому

Лечение рака молочной железы на канале Медвестник-ТВ

Доктор Сойнов о диагностике молочной железы

Запишитесь на консультацию



Полный текст интервью

Ведущая: Уважаемые зрители, мы продолжаем, и наша следующая тема — сопроводительная терапия на фоне химиотерапии. Я с большой радостью представляю вам нашего следующего эксперта — это Александр Валерьевич Сойнов, врач-онколог, маммолог, хирург Клинической больницы на Будайской, Центральной клинической больницы РЖД-Медицина, старший преподаватель кафедры онкологии Российского биотехнологического университета. Александр, здравствуйте, очень вам рады. Вы специализируетесь на диагностике и лечении заболеваний молочной железы. Вот скажите, пожалуйста, с какими заболеваниями вам чаще всего приходится сталкиваться, возможно, в ближайшее в последнее время?

Доктор Сойнов: Ну, поскольку у меня базовое образование — это онкология, чаще всего я сталкиваюсь с раком молочной железы, поскольку это наиболее часто встречающееся онкологическое заболевание в нашей стране. Но также бывают доброкачественные образования молочной железы, с которыми мы так или иначе помогаем девушкам справляться или жить. Ну и плюс некоторые эстетические моменты приходят ко мне обсуждать именно по поводу железы. А так в основном рак молочной железы — мой главный профиль.

Ведущая: А скажите, а какие виды оперативных вмешательств в молочной железе чаще всего принимаются, применяются вот вами или в последнее время в общей практике?

Доктор Сойнов: Ну, конкретно в нашей практике мы стараемся, поскольку сейчас лечение рака молочной железы достигло такого уровня, что мы можем обсуждать с пациенткой, какой объём операции ей больше хочется. Угу. Ну, то есть это не обязательно, раньше, если лет 10–15 назад мы в основном делали только мастэктомию, то есть удаление полное железы. Сейчас мы в некоторых клинических ситуациях можем обсудить именно конкретно на молочной железе объём. Хочет ли она сохранить железу? Готова ли она после сохранения железы проходить лучевую терапию? Если она не хочет проходить лучевую терапию, то какой объём именно удаления железы? Полное удаление железы либо удаление железы с восстановлением её имплантом. Также некоторые пациентки у меня, например, они говорят: «Давайте мы сейчас железу удалим полностью, мне так будет спокойнее, а потом через какое-то время мы её восстановим». Тоже абсолютно адекватный вариант. Плюс на лимфатических узлах, благо, сейчас есть такая методика биопсии сигнальных лимфатических узлов, которая при клинически не поражённых лимфатических узлах, либо конверсии, то есть ухода метастазов из лимфатических узлов, позволяет не удалять все лимфатические узлы, а три-четыре удалить и проверить, есть там метастазы или нет. Если их там нет, соответственно, мы не должны удалять все лимфатические узлы и не нарушать именно лимфоотток от конечности. Но в случаях, когда, конечно, метастазы есть, приходится удалять все лимфатические узлы с восстановлением лимфатических путей. Но что касается именно моей практики, у нас не все наши у нас первичные пациенты, бывают пациенты из регионов. Там, конечно, чаще всего стандартный объём — это обычная мастэктомия, стандартная по Маддену, с удалением всех лимфатических узлов. Биопсию сигнальных лимфоузлов пациентам делают очень, делают, но не так, как часто, как хотелось бы.

Ведущая: А почему? Сложно?

Доктор Сойнов: Как говорил мой предыдущий коллега, новые методики, даже несмотря на то, что им уже 20 лет по всему миру, новые методики требуют именно желания врача их выполнять. То есть, если человек какие-то имеет философские, э-э, философскую нестыковку с данной процедурой, он просто её делать не будет, потому что он чего-то боится, чего-то думает, что это неправильно. И несмотря на то, что это уже существует в наших клинических рекомендациях 10 лет, всё равно просто какое-то есть внутреннее нежелание это делать. Связано, скорее всего, с тем, что человек 20 лет делал стандартный объём, вот он к нему привык, и всё, что новое, всё, что новое и неизвестное, оно нас пугает. Соответственно, самый страх неизвестности — самый страшный. Поэтому лучше не делать.

Ведущая: Ну, хотя, казалось бы, врачи должны быть прогрессивны в этом направлении.

Доктор Сойнов: Происходит так.

Ведущая: А как есть? Какое место при ведении онкопациентов занимает поддерживающая и сопроводительная терапия на сегодняшний день?

Доктор Сойнов: Я считаю, что самое главное. Потому что стоит понимать, что такое вообще сопроводительная и поддерживающая терапия. После операции эти вот сопроводительная, поддерживающая терапия не столько сильно касается. Это больше касается лекарственного лечения. Я всегда своим пациентам, своим молодым коллегам и вот ученицам, ординаторам говорю: провести курс химиотерапии много ума не нужно, просто влить препарат. А вот довести пациента от одного курса до другого, чтобы он не ушёл в осложнения, не было отсрочки курса, снижения дозировки препаратов, а ещё в идеале, чтобы все курсы, они же цикловые, то есть их по шесть бывает, по двенадцать, по восемнадцать, чтобы все курсы прошли идеально точно в график, поскольку точность курсов ведёт к улучшению результата и улучшению выживаемости. Вот это искусство. То есть влить препарат несложно, а сделать так, чтобы это всё было так, как нужно, вот это и есть настоящий цель врача. И вот это как раз сопроводительная и поддерживающая терапия имеет одно из самых главных значений. Не будем поддерживать, собьётся график, тогда смысла от лекарственного лечения вообще никакого нет.

Ведущая: А в чём она заключается, конкретно, какие действия от врача требуются?

Доктор Сойнов: Смотрите, любое введение препарата, особенно химиопрепарата, это всегда наведёт за собой какие-то осложнения. В плане прогнозируемых побочных эффектов. То есть это стопроцентно практически у всех химиопрепаратов, вне зависимости от схемы, это падение лейкоцитов. То есть это нейтропения выраженная, причём практически до нуля бывает. Это стопроцентно бывает диарея, тошнота, это слабость, ну и побочные, сыпи, может быть, их множество, от каждого препарата свои. И в зависимости от того, какой схемой терапии мы лечим, мы понимаем, что вот пациента ждёт вот это, вот это и вот это. Надо же ему об этом рассказать. Ну, неплохо было бы знать, если в человека что-то вводят, чтобы он не пугался, что у него там диарея началась через неделю. Да, почему, причём, что самое-то интересное, на введении препаратов ничего же не развивается, то есть это как бы укол и всё. И все, ну, никто, все пугаются именно введения. Я говорю, не надо пугаться введения. Через неделю вы поймёте, чего действительно нужно бояться. И в нашу задачу, как врачей, как раз и входит рассказать человеку, что вот вас ждёт через неделю вот это, вот это, вот это. Вам нужно делать вот это, вот это, вот это. Пить, ну, разные рекомендации, пить там побольше воды, делать уколы колониестимулирующих препаратов, там, ну, разные бывают, в зависимости от побочных эффектов. И человек, пациентка, когда слышит вот то, что да, через 7 дней меня ждёт условная диарея, этого не нужно бояться, это ничего страшного, это то, что мы ожидаем. Волосы, например, выпадут. Никто же, многие не говорят, что волосы выпадут. А ты, я сразу говорю пациенткам, у вас выпадут волосы практически 90%. Сделайте короткую стрижку, это облегчит стресс от выпадения волос. Они примерно понимают, у меня некоторые пациентки просто идут и бреются налысо. Соответственно, именно сам процесс выпадения волос их не беспокоит.

Ведущая: Это, наверное, как фактор очень сильно влияет вообще на…

Доктор Сойнов: Конечно. Ну, то есть представьте, что вот у вас длинные красивые волосы, они, они же не как листва осенью, они опадают частично, как кусками. И это невероятный стресс для человека, который и так заболел очень страшным заболеванием, а ещё и вот это вот всё в целом доводит их до очень прям преддепрессивных состояний, которые помимо прочего снижают именно комплаентность к лечению, то есть желание вообще в целом лечиться и понимать, для чего это делать. Соответственно, если мы с пациентом спокойно поговорим, расскажем, что вот у вас вот это, вот это, вот это ждёт. Но это, опять же, это всего лишь этап. Он может быть длинный, может быть год, полтора, но он закончится. И у вас всё обратно придёт в норму. И вот в этом как раз есть суть сопровождения и поддерживающей терапии пациента.

Ведущая: А, то есть задача — предупредить, но ещё вот в процессе ожидания следующего этапа врач находится рядом на связи, он или как это происходит?

Доктор Сойнов: В нашем отделении да. То есть мы всегда, я и мои юные коллеги, мы всем раздаём свои телефоны. Потому что пациенты говорят, ну, как это, наша задача в чём заключается? Чтобы пациент максимально без проблем, максимально с минимальным, с минимальным стрессом провёл очень объёмный, очень тяжёлый курс лечения. Как мы это можем обеспечить? Мы это можем обеспечить поддержкой, просто рассказав то, что его ожидает. Мы это можем обеспечить, дав рекомендации, что делать в конкретном случае при каждом осложнении. Пациентка уже понимает, вот у меня случилась там тошнота, вот эти препараты нужно выпить, чтобы стало легче. Ему не нужно идти к терапевту, там, спрашивать у пациентов других, у соседок. Он знает, вот у меня это нужно выпить, я это выпил, мне хорошо. И им действительно хорошо. Но бывают такие истории, когда что-то случается, что они, ну, не входят в стандартное ожидаемое вещи. Поэтому, кто может помочь, как не человек, который ввёл этот препарат. И мне сильно легче, как пациенты говорят, я не хочу вас беспокоить. Я им всегда говорю, малое беспокойство может привести к тому, что мы с вами закончим. Но если вы меня не побеспокоите вот этим малым беспокойством, может привести к таким проблемам, которые потом будем очень долго и тяжело разгребать. Тут такие случаи бывают. Классический случай — это когда на, когда на фоне химиотерапии повышается температура, это очень плохо. Ну, то есть, мы всегда назначаем профилактику колониестимулирующими препаратами, чтобы вот это падение лейкоцитов компенсировать. Иногда пациенты не делают, или это может случиться после профилактики, потому что препарат не работает. Такое тоже надо понимать. И когда вот эти препараты не укалываются и повышается температура, это очень плохо. Если 38 — это очень плохо, это, скорее всего, развилось такое страшное состояние, как фибрильная нейтропения, с которым нужно максимально оперативно справляться, потому что это может всё довести до реанимации. Ну, сепсиса, реанимации. Соответственно, я всегда говорю, если у вас вот в такой ситуации развилась температура, вы должны сделать две вещи: написать мне и пойти сдавать сразу самый срочный анализ крови. Угу. Потому что если она напишет мне, я в курсе, сдаст общий анализ крови, скинет мне, я увижу, что да, это к нам, это наше осложнение, наше лечение, и мы уже выстраиваем какую-то тактику дальнейшего действия. Я сам понимаю, что ей нужно сделать, чтобы было хорошо. Либо у неё всё нормально по анализам, я говорю, это не к нам. Ну, то есть вы просто простыли. Может человек простыть? Может. И нам нужно этот момент дифференцировать.

Ведущая: А как часто бывает так, что пациенты, ну, не справляются с этими историями и пропадают, не доходят до следующего этапа?

Доктор Сойнов: Э, как правило, редко. Ну, то есть, если с, у нас же сейчас главное — это комплаентность, то есть это солидарность пациента врачу. Пациенту много не надо, то есть, по сути, ты выполняешь свои задачи прямые, обязанности, рассказываешь ему, выполняешь врачебную работу. Угу. То есть рассказываешь весь план лечения, какой на данный момент, какое лечение будет, что от него ожидать, как с этим бороться. И они уже к тебе, ну, поскольку всё им понятно, всё логично, всё структурировано, они тебе доверяют. И, соответственно, им сейчас, вот реально, моим пациентам легче мне написать, чем пойти к кому-нибудь, чего-то там добиваться, потому что там гораздо, ну, всё сложнее по разным причинам. И, соответственно, ну, чтобы пропадали, это бывает, правда, только в тех случаях, когда направление не дают на лечение. Вот, а как правило, они постоянно пишут, и поэтому мы всегда, собственно, две жизни ведём: одну реальную, одну виртуальную.

Ведущая: А вот расскажите вот о важной инновации, позволяющей снижать выраженность симптомов полинейропатии на фоне лекарственного лечения за счёт уменьшения концентрации хемокинов и цитокинов в крови путём проведения сеансов плазмафереза. Что это такое?

Доктор Сойнов: Смотрите, тут стоит понимать такую глобальную вещь. Наше лечение — это короткий путь. Ну, то есть, условно, от полугода до в ряде там подтипов, до полутора года. Угу. То есть это в целом ограниченное время. Но в составе нашего лечения есть всегда такие препараты группы таксанов: паклитаксел, доцетаксел, неважно. И у них есть такой прекрасный побочный эффект, как развитие полинейропатии: сенсорной, моторной, неважно. Пациенты жалуются на жжение в кончиках пальцев, на боли, на, вот постоянно они ладони натирают, ногти у них набухают, отваливаются, не чувствуют просто ладони, не могут ходить, потому что колют пятки. И эта штука, вот эта вот полинейропатия, как раз и называется, таксано-ассоциированная полинейропатия, она может, мы вот, условно, пролечили четыре курса, это заняло, ну, примерно полгода, а по ряду разных данных она может сохраняться от полугода до пяти лет. Вот возникает такая интересная ситуация, что пациент уже 5 лет находится в стабильной ремиссии, то есть всё, у него нету болезни, мы её вылечили, но эффект от лечения болезни, то есть, по сути, это мы виноваты, у него сохраняется 5 лет, и он жить ему спокойно не даёт. И это, наверное, одна из самых сложных вот эта вот полинейропатия, осложнений. Почему? Потому что ни в одном из гайдлайнов американской ассоциации онкологов, европейской ассоциации онкологов нету какого-то лечения, которое можно достоверно помочь, ну, то есть нет такого, что сделайте это и всё, пройдёт. Везде написано, что не работает. Есть такой прекрасный, ну, ассоциация онкологов в Америке, это ASCO. Там есть целый гайдлайн по лечению вот этой полинейропатии на фоне приёма таксанов. Там примерно пять страниц о том, что не работает. То есть там витамины группы B, альфа-липоевая кислота, бета-каротин, в общем, там пять страниц просто списком препаратов, которые не доказали свою эффективность. А то, что работает, там три строчки. Это спорт, который есть клинические, вот, хорошие исследования, клинические проспективные, о том, что да, действительно, спорт снижает выраженность этой полинейропатии. Это в ряде случаев антидепрессанты и какой-то китайский препарат, который у нас не зарегистрирован, и который там исследование крайне сомнительное, очень похоже, что оно не, ну, непростое. Соответственно, возникает интересная ситуация. У нас есть осложнение, которое может остаться на всю жизнь. То есть все условно боятся тошноты, но тошнота после окончания курсов химиотерапии проходит. Более того, если правильно противотошнотную терапию делать, её вообще не будет. А вот эта вот полинейропатия, о которой на самом деле мало кто знает, потому что в фильмах, у нас же по фильмам все судят, в фильмах про это не показывают. В фильмах показывают, что все лысеют, у всех тошнит. На самом деле есть гораздо более интересные вещи, что пролечишься, и вот эту вот вещь никак не убрать. Потому что, ну, спорт он снижает. Антидепрессанты тоже некоторую выраженность снижают, но именно эффективного лекарства нет. Соответственно, поскольку вопрос открыт, как лечить, возникает новое движение научной мысли. Собственно, мы как раз и подумали, что в ряде исследований, как раз наших западных коллег, которые изучали, почему вот это вот осложнение вообще развивается, у них есть концепция, что при введении вот этих таксанов в организме накапливается как раз патологическая концентрация хемокинов и цитокинов. То есть это какие-то там белки, которые отвечают за поражение нервов. И это приводит к тому, что как раз вот жжение бесконечное развивается. Исходя из этого, цитокины и хемокины плавают в крови. Ну, это они передвигаются по кровотоку. Это, в принципе, логично. Вот, исходя из этого, мы подумали, что у нас в центре есть прекрасная процедура плазмафереза, которая абсолютно безопасна для пациентов, что главное. Оно не приносит никакого ухудшения состояния, оно не влияет на прогрессирование заболевания, то есть это просто, грубо говоря, физиотерапия типа. Вот, но её механизм в чём заключается? Что удаляется примерно пол-литра крови, центрифугируется, плазма удаляется на разные там манипуляции, кровь красная, красная часть крови, то есть эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, вливаются обратно. Мы подумали, что, в принципе, это звучит как научная концепция, что, в принципе, всё выглядит логично. Мы, если это связано с цитокинами и хемокинами, мы проведём курс плазмафереза, плазму, где вот эти, по идее, воспалительные молекулы находятся, мы её удаляем, и, соответственно, должны в теории это всё снизить выраженность. И собрали 30 человек, дали им специальные опросники. Есть специальный опросник по европейской ассоциации, в общем, европейской оценке развития полинейропатии. Там 30 вопросов, с какого-то момента по этим вопросам понятно, развилась полинейропатия, не развилась. Там, в принципе, всё связано с тем, что нарушено, я не могу там ходить с людьми из-за того, что у меня ноги, руки болят, я не могу выполнять свои базовые потребности, или, например, я пианист, я не могу играть на фортепиано, потому что у меня пальцы не гнутся. Это же трагедия для человека, если он работает там с скрипачом, мелкая моторика не работает. Любимым делом заниматься невозможно. Вот, и, соответственно, из этих всё складывается моментов, и мы понимаем, что да, у пациента полинейропатия такой-то степени. Мы предположили, что если сделать, условно, пять курсов по несколько раз для маленькой группы пациентов и оценить динамику, снижаются симптомы или нет, мы примерно поймём, работает это или нет. Соответственно, мы взяли 30 человек, у всех по-разному была выраженность именно осложнений, вот эта вот выраженность полинейропатии, и провели курс плазмафереза. И, соответственно, заметили, что действительно у ряда пациентов, примерно у 70%, симптомы снижаются, и им субъективно становится лучше. А это же самое главное. То есть у нас нет объективных критериев, как оценить, у нас есть только состояние пациента. И вот пациенты отмечают, что им действительно лучшеет, им становится лучше. И, возможно, ну, понятно, что сейчас это может быть разные, как, баес, то есть когнитивные ошибки возникают. Но, в принципе, уже выглядит так, что мы можем что-то нащупать. И если мы дальше будем этот момент изучать, может быть, он действительно какую-то новую опцию лечения нам предоставит. И, соответственно, сейчас мы вот этим и занимаемся, что мы набираем группу пациентов, чтобы обследовать, чтобы выборка была больше, и, соответственно, снизить возможную ошибку. Вот оно такое и есть.

Ведущая: Вы только о своих пациентах исследуете или, возможно…

Доктор Сойнов: Вообще, любых, возможно, коллегам обратиться и предложить.

Ведущая: Главное, чтобы это был рак молочной железы после лечения вот таксанов, чтобы это было действительно связано с лечением рака молочной железы и желательно, чтобы оно было после операции, чтобы все моменты закончились, чтобы не нарушать, то есть не смазывать выборку. У нас примерно должна быть одинаковая, ну, одни и те же пациенты, чтобы было более-менее достоверно. Но более интересно, что мы вот у нас малые есть данные, мы написали небольшую статью, отправили на Сан-Антонио, это в Америке есть такой один из консенсусов, где собираются все маммологи мира по возможности, обсуждают какие-то вопросы, которые требуют консенсуса. Называется Сан-Галлен. Или, да, Сан-Галленское именно Breast Cancer съезд. И нас тот даже тезис приняли, соответственно, они будут даже опубликованы. Вроде бы седьмого числа там нас приглашали выступить со стендом, но до Америки сейчас лететь немножко проблематично. Поэтому мы, соответственно, пока не полетели. Но это говорит просто о том, что, в принципе, во всём мире есть заинтересованность.

Ведущая: Будем очень сильно ждать отзывов и ждать ваших исследований. Действительно, очень крутая штука, надеюсь, что она принесёт свои плоды в дальнейшем.

Доктор Сойнов: Да, чтобы было чем лечить.

Ведущая: А вот насколько сложно, сложна реабилитация онкопациентов после хирургического и лекарственного лечения? Можно ли как-то сравнить?

Доктор Сойнов: После хирургического легче. Это надо понимать. Но, опять же, вопрос объёма. Если мы сделали органосохраняющую, то есть самый минимальный объём, какой возможен — это органосохраняющая операция с биопсией сигнальных лимфоузлов. Реабилитация занимает, само восстановление после операции занимает примерно месяц, чтобы все рубцы зажили, чтобы всё хорошо было. Затем нужно выполнять пациентке ряд упражнений, которые мы там показываем, какие, чтобы разработать контрактуру в подмышке, которая может сформироваться, разработать. Если лучевая какая-то и какие-то дальнейшие процедуры не нужны, всё, пациент через 2-3 месяца он уже не чувствует никаких осложнений. Но если мы, условно, говорим о самых больших объёмах, это там мастэктомия с реконструкцией железы имплантом и удалением всех лимфатических узлов с восстановлением лимфатических путей, чтобы снизить риск лимфостаза, после этого будет лучевая терапия. Это может занять полгода, год. И это только оперативного поля, потому что надо же понимать, что если мы удаляем лимфатические узлы и облучаем место, собственно, подмышечной впадины, мы полностью нарушаем лимфодренаж с поражённой стороны. И это примерно в 50, в 60% с каким-то течением какого-то времени приводит к тому, что у пациентки развивается лимфостаз. Угу. То есть отёк руки. Отёк руки, если он начинает развиваться, он прогрессирует. Его невозможно вылечить, а возможно только остановить. Это опять приводит к тому, что теперь надо мы вылечили рак молочной железы, но через 3 года у пациентки развился лимфостаз, теперь она лечится от осложнений нашего лечения. А сейчас лимфостаз у нас лечится по ОМС невозможно. Соответственно, это всё платно. У нас два-три центра в России, кто этим занимается. Но, соответственно, вот и вам и реабилитация, что она может занять вообще там бесконечно долго, что касается хирургического лечения. Угу. Что касается химиотерапии, опять же, сильно зависит от схемы. То есть бывает так, что, опять же, и от пациента, потому что не у всех развивается вот полинейропатия, потому что больше всего меня беспокоит полинейропатия, потому что мы не знаем, что с ней делать. Но примерно у 70% она развивается, но есть 30, у которых нет. И, соответственно, вот в ряде случаев пациент вот курс закончили, всё, их ничего не беспокоит, они операцию сделали, там дальше либо какие-то таргетные препараты, либо гормонотерапия, всё, они, в принципе, у меня пациентки все в тренажёрку ходят. Я их всех отправляю, они видео мне скидывают, как качаются. Всё, их ничего не беспокоит, им хорошо. Но бывает так, что, вот, как я уже говорил, осложнения могут сохраняться в чуть ли не практически всю жизнь.

Ведущая: Ну и в этом случае очень важен индивидуальный подход. Вы как-то сказали о том, что хотите изменить сам подход к лечению. Угу. Потому что слишком он какой-то потоковый.

Доктор Сойнов: Ну, представьте, ну, точнее, не хочу, чтобы вы представляли. Пациент, это трудно, в принципе, человеку представить. Он сталкивается с болезнью, которая вообще обычно везде пишут, что она смертельная. Ну, так-то у нас нигде не пишут, что рак — это хроническая болезнь, которую возможно контролировать. Везде пишут, что всё, пишите завещание. Это же вызывает дикий стресс у человека. Он идёт по месту жительства в онкологический диспансер, потому что, ну, куда ему ещё идти. А там врачей тоже можно понять, у них бывает так, что там приём 60 человек. По 20 минут в лучшем случае, бывает 10-15. Вот, как бы, какой индивидуальный подход. А у пациента там вопросы есть какие-то, он хочет что-то спросить, а что дальше, план лечения, ну, чего, что будет происходить-то. А у доктора просто времени на это всё нет. У него надо заполнить бумажку, каки написать, там какие-нибудь ВК, ещё консилиумы, кучу бумаг заполнить, ему вот до этого вообще нет дела. На первых порах, скорее всего, они пытаются, когда по молодости, но когда уже этот бесконечный конвейер рассылания вас туда, вас туда, он вообще никакого индивидуального подхода не даёт, просто потому что у доктора, может быть, желание-то и есть и было, но у него просто времени на это нет. Но и, соответственно, есть мы, которые тоже по ОМС лечат, это надо тоже отметить, потому что у нас платных химий никто не получает. У нас поток, слава богу, не такой большой, и у нас просто есть заинтересованность, время и, в принципе, нам как бы философия нашего центра позволяет не позволяет не объяснить чего-то, потому что тогда мы как бы себя предадим, тогда зачем мы врачами работаем. Нам хочется работать, как надо. Соответственно, поэтому каждый пациент у нас постоянно со всех сторон прикрыт от всего, чего только можно.

Ведущая: Александр, спасибо вам большое. Очень жаль, что всех пациентов вы принять не можете, но надеюсь, что ваши коллеги будут брать с вас пример и стараться всё-таки делать этот подход более индивидуальным.

Доктор Сойнов: Спасибо большое. Очень приятно было побеседовать.

Ведущая: Спасибо вам большое, Александр, взаимно.